É ético o médico atender à vontade da gestante de realizar parto cesariano, garantida a autonomia do profissional, da paciente e a segurança do binômio materno fetal. É o que afirma o Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução 2144/2016, encaminhada para o Diário Oficial da União nesta semana. A norma, que entrará em vigor na data de sua publicação, define critérios para cesariana a pedido da paciente no Brasil e estabelece que, nas situações de risco habitual e para garantir a segurança do feto, somente poderá ser realizada a partir da 39ª semana de gestação.
“A autonomia da paciente é um princípio relevante e foi um dos norteadores do CFM para a elaboração dessa norma, que considerou também outros parâmetros bioéticos, como a justiça, a beneficência e a não maleficência. Para que o parto cesariano por conveniência da paciente seja aceito, é mister que ela esteja bem informada e tenha sido orientada previamente para compreender as implicações de sua decisão”, explica o conselheiro José Hiran Gallo, relator da Resolução CFM nº 2144/2016 e coordenador da Comissão de Ginecologia e Obstetrícia do CFM.
Nas primeiras consultas de pré-natal, o CFM orienta que médico e paciente discutam de forma exaustiva sobre benefícios e riscos tanto do parto vaginal quanto da cesariana, bem como sobre o direito de escolha da via de parto pela gestante. Para o pediatra e 2º secretário do CFM, Sidnei Ferreira, “a escolha do tipo de parto como decisão conjunta médico/gestante é bem-vinda, devendo ser respeitado o desejo da mulher. Entretanto, não se pode perder de vista que o mais importante é preservar a saúde e a vida da mãe e do concepto”.
Para realização de parto cesariano a pedido, passa a ser obrigatória a elaboração de um termo de consentimento livre e esclarecido pelo médico para que seja registrada a decisão da parturiente. O documento deve ser escrito em linguagem de fácil compreensão, respeitando as características socioculturais da gestante e o médico deve esclarecê-la e orientá-la tanto sobre a cesariana quanto sobre o parto normal.
“A paciente, quando devidamente esclarecida, decide com o médico as suas opções de tratamento. O fulcro é a harmonização entre o princípio da autonomia do paciente e a do médico, que deve se basear na melhor evidência científica, sendo que o foco é garantir a segurança fetal e materna”, ressalta Gallo.
Gestação a termo é marco seguro
O CFM adotou o marco de 39 semanas por ser o período em que se inicia a gestação a termo. Redefinida em 2013 a partir de estudos analisados pelo Defining “Term” Pregnancy Workgroup, organizado pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), este é o período que vai de 39 semanas a 40 semanas e 6 dias. Antes dessa recomendação, bebês que nasciam entre a 37ª e a 42ª semana eram considerados maduros. No entanto, pesquisas apontaram a incidência recorrente de problemas específicos em grupos de neonatos com idade gestacional inferior a 39 semanas.
De acordo com a ACOG, bebês que nascem antes do tempo têm maior possibilidade de apresentar problemas respiratórios, como a síndrome do desconforto respiratório; dificuldades para manter a temperatura corporal e para se alimentar. Além disso, têm tendência a registrar altos níveis de bilirrubina, o que pode causar icterícia e, em casos severos, gerar danos cerebrais; assim como problemas de visão e audição.
Entre 37 e 39 semanas, o bebê atravessa uma fase crítica de desenvolvimento do cérebro, dos pulmões e do fígado, alerta o Instituto Nacional (norte-americano) de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano (NICHD), outra fonte de análise para elaboração da Resolução aprovada pelo CFM. O Instituto afirma que “poucas semanas fazem uma grande diferença”.
“Quando não há indicação médica que justifique a antecipação do parto, é primordial respeitar o prazo de 39 semanas para realização de cesariana a pedido da gestante. Um dos reflexos dessa norma será a redução de casos de recém-nascidos com dificuldades de adaptação à vida extrauterina e, consequentemente, a redução das taxas de internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal”, aponta o pediatra e corregedor do CFM, José Fernando Maia Vinagre.
A idade gestacional do nascimento é um marco importante na análise de dados epidemiológicos sobre morbidade e mortalidade perinatal e, apesar da crescente demanda por leitos de UTI Neonatal, 86 foram fechados no país somente no primeiro trimestre de 2016, de acordo com dados do Departamento do Informática do Sistema Único de Saúde (DataSUS).
Parto cesáreo deve ter indicadores
“Os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas”, afirma a Organização Mundial de Saúde (OMS) em relatório publicado, em 2015, sobre a revisão das taxas de cesáreas.
Segundo o Ministério da Saúde, “considerando as características da nossa população, que apresenta entre outros distintivos um elevado número de operações cesarianas anteriores, a taxa de referência ajustada para a população brasileira gerada a partir do instrumento desenvolvido para este fim pela OMS estaria entre 25%-30%”.
As taxas de cesárea no Brasil, apesar de ajustadas, são estimativas – visto que não há um sistema de classificação nacional. Considerando o cenário global, a OMS afirma que também “não existe uma classificação de cesáreas aceita internacionalmente que permita comparar, de forma relevante e útil, as taxas de cesáreas em diferentes hospitais, cidades ou regiões”.
“Há que se ressaltar que a cesariana salva vidas. Em diversos casos, é uma indicação médica que visa garantir a segurança tanto do bebê quanto da parturiente. Ter indicadores partos é de extrema importância, mas é necessário definir padrões e a Classificação de Robson, recomendada pela OMS, é o método adequado para o Brasil implantar”, explica o coordenador da Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia, José Hiran Gallo.
A Classificação de Robson, apresentada em 2001 pelo médico Michael Robson, reúne as gestantes em 10 grupos conforme suas características obstétricas como, por exemplo, nulíparas (que nunca teve filhos) com feto único em apresentação pélvica e multíparas (que já teve mais de um filho) sem cesárea anterior com feto único, cefálico, ≥ 37 semanas e em trabalho de parto espontâneo. As características de definição dos grupos são informações colhidas rotineiramente nos hospitais, o que viabiliza a implantação do sistema, a tabulação e a comparação dos dados.
Além de recomendar a Classificação de Robson “como instrumento padrão em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesáreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais”, a OMS informou que irá construir “um manual sobre como usar, implementar e interpretar a classificação de Robson, que incluirá a padronização de todos os termos e definições”.
